肿瘤复发怪医生医术不精没切干净？并非如此 较真

作者：胡远东（医学博士、主治医师、知乎医学话题优秀回答者 ）

查证过程

医生说的“肿瘤根治术”很可能不是你理解的“根治”

在大型医院的肿瘤相关科室，经常都会有患者带着极度失望的心情询问医生：“大夫，我不是已经接受过某某癌的根治手术吗？怎么这次复查又发现又复发/转移了呢”。个人认为，这里存在着一个很大的误会，医学上指的“根治性手术”，译自英文radical surgery, radical既有“根本、彻底”之意，也有“激进、积极”之意。从这类手术的意图（通过更大的手术范围最大限度消除肿瘤病灶）来看，译为根治术并没有错误，但从实际效果来说，其实更接近于后者而不是我们中文语境里常见的“斩草除根”（即手术虽然积极，但并不一定能彻底解决肿瘤问题），顺便说一句, radical surgery的对立面是保守性手术（conservative surgery）。当然，这个误会的责任不能由患者来背，而是提醒医生应当注重教育患者：肿瘤复发是较大概率的事件，只有正确认识这个现象，才能做到从源头上减少复发、延长生存时间、提高生存质量。

肿瘤为什么会复发？

培养过细胞的同学大概都有体会，在实验室培养正常机体细胞时，不仅需要创造各种特殊的条件，有时还需要添加各种特殊试剂，而娇贵的它们仍然动不动就大片大片地死给你看。相比之下，肿瘤细胞则是有点普通培养基就能活，而且普通细胞分裂繁殖一代的时间，肿瘤细胞可以长上十几代，直到把培养容器里的所有空间都占满。在身体内也是如此，即使只有米粒大小、堪堪可以被肉眼看见的肿瘤组织，其中也包含了数以万计的肿瘤细胞，而每一个肿瘤细胞都像一粒种子，不仅包含了肿瘤特征性的突变遗传信息，而且还不会安安分分地呆在原地。由于肿瘤组织往往有着丰富的血液供应以满足其生长需要，在无数生长进肿瘤的血管网络中，不断有肿瘤细胞脱落下来，然后进入血液、淋巴液中，不断在身体中迁移，其中的绝大部分被药物和自身免疫系统消灭。但只要有一个漏网并遇到合适的地方“定居”下来，就有可能逐渐形成新的肿瘤灶。所以医生挖空心思创造各种手术方式和放化疗方案，都是为了尽量减少治疗后残留的肿瘤细胞，减少复发机会，但是肿瘤细胞的这种“野火烧不尽，春风吹又生”的特性决定了这是一场艰巨而漫长的战斗。

医生如何减少肿瘤复发、延长患者生存时间？

在临床上经常使用的一个词是肿瘤负荷（tumor burden），即肿瘤对机体的影响大小，肿瘤负荷的评价是多维度的，既包括肿瘤本身的大小、恶性程度、活跃程度，也包括肿瘤给患者造成的症状和并发症的严重程度。在肿瘤发病机制研究无法取得重大突破、短期还无法完全治愈肿瘤的情况下，减少肿瘤负荷成为肿瘤治疗的主要目标。最符合直觉的减少肿瘤负荷的治疗方式当然是通过手术最快、最大限度的切除肿瘤病灶，必要时再通过放疗化疗来消灭残余病灶和身体其他部位的“漏网之鱼”，从而最大程度减少肿瘤复发的可能性，实际上十多年以前大部分临床工作也是在这种思维指导下进行的。但是近年来这种观念正不断受到挑战，二十一世纪初以来的一系列研究显示，对于部分肿瘤，与传统的“先手术再放化疗”相比，“先放化疗减少肿瘤大小、创造更佳手术条件”的综合治疗方式显示了其优越性，如2006年发表在顶级医学期刊《新英格兰医学杂志》上的MAGIC研究[1]显示，对胃癌、食管癌、贲门癌患者，“先化疗，后手术”者5年生存率为36%，而仅接受外科手术者则为23%。

在提高肿瘤治疗效果方面医生和科学家想了哪些办法？

近几十年来，为了减少复发、提高肿瘤患者生存率，医生和科学家做了大量的工作，这些工作可大致分为两类：一是创造和改进抗肿瘤手段，使其更精确、更高效，代表性成果就是靶向药物和细胞免疫治疗。之前的抗癌药物都是针对细胞的非特异性过程，如经典的化疗药顺铂（一种铂制剂）主要是通过与细胞的DNA形成交链，影响细胞的复制，从而达到抑制肿瘤生长的目的，但如此一来显然也会影响正常细胞的复制，也就是杀敌一千自损三百，因此较老的抗肿瘤药物都具有较大的副作用，令人谈放化疗而色变。而在对肿瘤的发病机制认识深入到分子和基因层面后，我们已经可以根据肿瘤的特殊基因开发针对性的药物，如靶向药物就是针对某些肿瘤细胞特有的基因和蛋白标志进行定向打击，与传统药物相比，就像从玉石俱焚的原子弹进化到了可以定点清除的巡航导弹。而细胞免疫治疗则是收集免疫细胞在体外进行诱导扩增，再把增加了几千上万倍的免疫细胞回输体内，作为“外援”消灭肿瘤细胞。当然，上述技术的适应症都是严格限定的，实施者和接受治疗对象都应该进行严格的审批。第二个大的方向是用科学的方式对各种手段进行评价，从中选出患者受益最大的治疗方式和方案组合，如乳腺癌治疗在上世纪七八十年代一直以乳房全切术为主要治疗手段，切除后空荡荡的胸部给患者带来了极大的生理和心理痛苦。而在上世纪末，由美国费舍尔教授领导的 NSABP-B06 研究[2]以及欧洲Veronesi教授领导的米兰(Milan)研究[3] 结果都显示：对于浸润性乳腺癌患者，保乳手术和全乳切除后具有同样的生存率。而显然保乳治疗者具有更高的生存质量，因此保乳治疗很快进入了国外的权威肿瘤指南并成为主流治疗方式，目前国外的乳腺癌保乳治疗率已达60%-70%。

但是我们更要看到问题的严峻一面：在美国、英国发达国家的肿瘤5年整体生存率已经达到50-60%时，2014年国际肿瘤杂志发表的一项研究[4]却显示中国的肿瘤整体5年生存率仍然只有30.9%（下图）。其原因是多方面的，主要包括：（1）中国肿瘤筛查水平较落后，肿瘤患者发现时往往已是晚期；（2）中国农村、贫困肿瘤患者比例大，他们即使确诊为癌症，也难以得到完整、先进的肿瘤治疗；（3）中国肿瘤治疗整体上与发达国家相比还存在一定差距，其中既有硬件环境、药物研发上的差距，也有治疗理念和研究手段上的不足。所以，提高我国的肿瘤治疗水平，使更多肿瘤患者能够高质量、长时间地生活下去，仍然有待医患双方和社会各界的共同努力。

参考资料

1.Cunningham, D., et al., Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med, 2006. 355(1): p. 11-20.

2.Fisher, B. and S. Anderson, Conservative surgery for the management of invasive and noninvasive carcinoma of the breast: NSABP trials. National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project. World J Surg, 1994. 18(1): p. 63-9.

3.Salvadori, B. and U. Veronesi, Conservative methods for breast cancer of small size: the experience of the National Cancer Institute, Milan (1973-1998). Breast, 1999. 8(6): p. 311-4.

4.Zeng, H., et al., Cancer survival in China, 2003-2005: a population-based study. Int J Cancer, 2015. 136(8): p. 1921-30.

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